[별지 제2호서식]

접수날짜 2011 년 12월 23일

사건번호

진 정 서

1. 진정인 (단체의 경우 단체 및 대표자를 함께 써 주시기 바랍니다.)

① 이름 달구벌종합스포츠센터 안내권

② 주민등록번호 ③ 국적*

④ 주소: 대구 달서구 용산동

⑤ 연락처: 053-523-2112-3 홈폐지 :http://dgsports.org/dalgubul/

2-1. 피해자 (진정인과 피해자가 다른 경우에 써 주시기 바랍니다.)

① 이름* 이종광

② 주민등록번호850117-1****** ③ 국적*

④ 주소* 경북 경산시 중방동 882-12가마실 101호

⑤ 연락처: 010-4702-3670

⑥ 진정인과의 관계

⑦ 기타

2-2. 진정인과 피해자가 다른 경우, 피해자는 진정을 하는 사실을 알고 있습니까?

① 알고 있으며 조사를 원한다 ( ) ② 알고 있지만 조사를 원하지 않는다 ( )

③ 모르고 있다 ( ∨ ) ④ 알고는 있으나 조사를 원하는지 여부는 모르겠다 ( )

3. 피해자의 인권을 침해하거나 차별행위를 한 당사자(피진정인)은 누구입니까?

① 이름

② 소속

② 연락처

4. 피해자가 당한 인권침해 또는 차별행위에 관하여

① 수사기관의 고소․고발․진정을 제기하신 일이 있습니까?

□ 있음 ■ 없음

② 법원․헌법재판소 등 권리구제기관의 구제절차를 제기하신 일이 있습니까?

■ 있음 □ 없음

있다면 언제, 누구의 이름으로 하였습니까?

■ 언제 ( 2011년 12월 ) □ 기관 및 사건번호 ( )

③ 국가인권위원회에 동일한 사안에 대하여 진정을 하신 일이 있습니까?

□ 있음 □ 없음

있다면 언제, 누구의 이름으로 하였습니까?

□ 언제 ( ) □ 누구 ( )

5. 피해자가 어떤 내용의 인권침해 또는 차별행위를 당하였습니까?

① 211년 09월 1일

② 장소 : 달구벌종합스포츠센터 안내권

③ 내용(쓸 자리가 부족한 경우 별지에 계속 써주시기 바랍니다)

지금 수영 하고 하는데 여자활동보조이라서 있는데 가족탈의설 하나 빡에게 없어 시간 오래걸있는데 남자탈의실 에 내가 훈자 할수있어요 말 했는데 안내권: 안돼요.남자 활동보조 구해하고 오세요 또 남자탈의실 도우미 없다 수영장에 급한 사람없다 단 훈자 가면 못 들어간다

6. 피해자가 당한 인권침해 또는 차별행위를 보거나 잘 알고 있는 사람 또는 그 사실을 증명하는 데 도움이

되는 증거나 자료가 있으면 써 주시기 바랍니다.

7. 첨부서류 : □ 있음 (서류명 : ) □ 없음

수사기관 등에 진정․고소하면 조사 종결된다는 사실을 안내하였음 □

2011 년 12월 23 일

담당자: 직급 성명 이종광 (서명 또는 날인)